Představa infarktu má v naší kultuře poměrně jasnou podobu: muž středního věku se chytí za hrudník a klesne k zemi. Výzkum posledních let ale ukazuje, že tento obraz je neúplný. Nemoci srdce a cév jsou hlavní příčinou úmrtí žen (Vogel et al., 2021) a ve Spojených státech stojí přibližně za každým třetím úmrtím ženy (Garcia et al., 2016). Od roku 1984 je tam roční úmrtnost na nemoci srdce a cév dokonce vyšší u žen než u mužů (Mehta et al., 2016). Americká kardiologická společnost (American Heart Association) v roce 2016 konstatovala, že mezi ženami a muži existují rozdíly v tom, jak se akutní infarkt myokardu projevuje, jaké mechanismy za ním stojí i jak dopadá (Mehta et al., 2016).

Proč jsme infarkt u žen tak dlouho podceňovali

Autorky a autoři komise odborného časopisu The Lancet shrnují situaci čtyřmi slovy: nemoci srdce a cév u žen jsou nedostatečně zkoumané, nedostatečně rozpoznávané, nedostatečně diagnostikované a nedostatečně léčené. Upozorňují také, že navzdory desetiletím osvětových kampaní se v posledních deseti letech snižování zátěže těmito nemocemi u žen zastavilo (Vogel et al., 2021). Jak pozdě se ženám dostalo samostatné pozornosti, ilustruje i to, že první vědecké stanovisko Americké kardiologické společnosti věnované akutnímu infarktu u žen vyšlo až v roce 2016 (Mehta et al., 2016).

Výmluvným příkladem je i jazyk. Příznaky infarktu, které se častěji objevují u žen, bývají označovány jako „atypické“ nebo „netypické“. Ženy přitom tvoří zhruba polovinu populace, takže jejich zkušenost těžko může být okrajovou výjimkou. K podobnému závěru došla i rozsáhlá metaanalýza 27 studií: rozdíly v příznacích mezi ženami a muži jsou známé už od začátku 21. století, a příznaky by proto podle autorů už neměly být označovány jako „typické“ či „atypické“ (van Oosterhout et al., 2020).

Podceňování se projevuje i v samotné diagnostice. Infarkt se potvrzuje mimo jiné měřením troponinu, bílkoviny, která se do krve uvolňuje z poškozeného srdečního svalu. Skotská studie s 1 941 pacienty s podezřením na akutní koronární syndrom použila citlivější (tzv. vysoce senzitivní) troponinový test s odlišnými hraničními hodnotami pro ženy a pro muže. Ukázalo se, že téměř třetina žen s infarktem (27 z 90, tj. 30 %) by při dosud běžném vyšetření s jednotnou hranicí pro obě pohlaví zůstala nerozpoznána. U mužů se to týkalo jen 5 % (9 ze 184; Ferry et al., 2019).

Přehlížení začíná často už před samotným infarktem. V americké studii VIRGO, do níž bylo zapojeno 2 009 žen a 976 mužů ve věku 18 až 55 let, vyhledalo lékařskou pomoc kvůli podobným obtížím ještě před hospitalizací 29,5 % žen a 22,1 % mužů. Celkem 53 % žen ale uvedlo, že lékař jejich potíže nepovažoval za srdeční, zatímco u mužů to bylo 37 %. Ženy také častěji samy připisovaly své příznaky stresu či úzkosti (20,9 % oproti 11,8 %; Lichtman et al., 2018).

Důsledky jsou měřitelné. Švédská národní studie pacientů hospitalizovaných s infarktem v letech 2003 až 2013 zjistila, že celková úmrtnost žen a mužů se po zohlednění věku a dalších nemocí statisticky nelišila. Ženy však měly vyšší tzv. nadměrnou úmrtnost, tedy vyšší úmrtnost ve srovnání s běžnou populací stejného věku a pohlaví. Například u nejzávažnější formy infarktu (STEMI) byla tato nadměrná úmrtnost u žen po roce téměř dvojnásobná oproti mužům. Když autoři zohlednili, zda pacienti dostali léčbu doporučenou odbornými postupy, rozdíl se výrazně zmenšil. Podle autorů by tedy důslednější dodržování doporučené léčby mohlo snížit počet předčasných úmrtí žen (Alabas et al., 2017).

Jiné příčiny infarktu: když tepna není ucpaná

Klasický infarkt vzniká tak, že se srdeční tepna zúží nebo ucpe v důsledku aterosklerózy. U žen se však častěji objevují také jiné formy akutního koronárního syndromu. Patří k nim infarkt bez významného zúžení věnčitých tepen (MINOCA), spontánní disekce věnčité tepny (SCAD) a stresem vyvolaná kardiomyopatie, známá jako takotsubo syndrom (Garcia et al., 2016).

MINOCA je infarkt, při kterém lékaři na tepnách nenajdou významné zúžení. Jeho příčin je celá řada: křeč věnčité tepny, porucha funkce drobných cév srdce, narušení aterosklerotického plátu, krevní sraženina nebo vmetek, spontánní disekce tepny či onemocnění srdečního svalu. Stanovení diagnózy i léčba jsou proto náročné (Chow et al., 2021). Ženy mezi pacienty s MINOCA převažují: metaanalýza devíti studií zahrnovala 30 281 pacientů, z toho 18 079 žen a 12 202 mužů. Ženy byly v průměru starší a častěji měly vysoký krevní tlak, cukrovku a prodělanou mozkovou mrtvici. Během hospitalizace měly vyšší riziko závažných srdečně-cévních komplikací než muži, dlouhodobé výsledky obou pohlaví však byly srovnatelné (Ang et al., 2024).

Spontánní disekce věnčité tepny je stav, kdy se stěna srdeční tepny samovolně rozvrství a omezí průtok krve. Jde o významnou příčinu akutního koronárního syndromu, infarktu i náhlého úmrtí, zejména u mladých žen a u lidí, kteří mají jen málo běžných rizikových faktorů aterosklerózy. SCAD je spojena s ženským pohlavím, těhotenstvím, spouštěči v podobě fyzického či emočního stresu a s dalšími onemocněními tepen, zejména fibromuskulární dysplazií. Často se také opakuje. Podle odborného stanoviska je SCAD častější, než se dříve předpokládalo, a musí se posuzovat a léčit jinak než infarkt způsobený aterosklerózou. Příznačné je, že větší povědomí o tomto onemocnění podnítil výzkum iniciovaný samotnými pacienty (Hayes et al., 2018).

Jak se infarkt u žen projevuje

Nejdůležitější zjištění je, že hlavním příznakem infarktu je bolest na hrudi u žen i u mužů. Ve studii VIRGO se bolestí, tlakem, sevřením nebo nepříjemným pocitem na hrudi projevil infarkt u 87,0 % žen a 89,5 % mužů (Lichtman et al., 2018). Ve skotské studii měla bolest na hrudi 92 % žen a 91 % mužů (Ferry et al., 2019) a podle souhrnné metaanalýzy 74 % žen a 79 % mužů (van Oosterhout et al., 2020).

Rozdíly se týkají především doprovodných příznaků. Ženy mají oproti mužům zhruba dvojnásobnou šanci, že se u nich objeví bolest mezi lopatkami. Častěji mají také nevolnost nebo zvracení a dušnost. Naopak bolest na hrudi a pocení se u nich objevují o něco méně často než u mužů. Příznaky obou pohlaví se ovšem ve velké míře překrývají (van Oosterhout et al., 2020).

Ženy také častěji zažívají více příznaků najednou. Tři a více doprovodných příznaků, například potíže v horní části břicha, bušení srdce nebo nepříjemné pocity v čelisti, krku, pažích či mezi lopatkami, mělo 61,9 % žen a 54,8 % mužů. Ženy s nejzávažnější formou infarktu (STEMI) navíc měly vyšší pravděpodobnost, že se u nich infarkt projeví bez bolesti na hrudi (Lichtman et al., 2018).

Skotská studie přinesla ještě jedno zajímavé zjištění. Příznaky, které lékařská kritéria označují jako „typické“, byly u žen s infarktem dokonce častější než u mužů (77 % oproti 59 %). Pokud měla žena tři a více takových znaků, lépe to předpovídalo, že skutečně jde o infarkt, než u mužů (Ferry et al., 2019).

Infarkt u žen tedy není záhadou ani „atypickou“ výjimkou. Bolest na hrudi zůstává hlavním varovným signálem i u žen, často ji ale doprovází bolest mezi lopatkami, dušnost, nevolnost nebo potíže v čelisti, krku a pažích. Tyto příznaky je potřeba brát vážně, a to jak samotnými ženami, tak zdravotníky.

Použité zdroje

Alabas, O. A., Gale, C. P., Hall, M., Rutherford, M. J., Szummer, K., Lawesson, S. S., Alfredsson, J., Lindahl, B., & Jernberg, T. (2017). Sex differences in treatments, relative survival, and excess mortality following acute myocardial infarction: National cohort study using the SWEDEHEART registry. Journal of the American Heart Association, 6(12), Article e007123. https://doi.org/10.1161/JAHA.117.007123

Ang, S. P., Chia, J. E., Krittanawong, C., Lee, K., Iglesias, J., Misra, K., & Mukherjee, D. (2024). Sex differences and clinical outcomes in patients with myocardial infarction with nonobstructive coronary arteries: A meta-analysis. Journal of the American Heart Association, 13(15), Article e035329. https://doi.org/10.1161/JAHA.124.035329

Chow, E., Diep, B., Getman, T., Kilani, A., Khiatah, B., Jazayeri, S., & Mansour, C. (2021). Clinical presentation and management of myocardial infarction with nonobstructive coronary arteries (MINOCA): A literature review. Heliyon, 7(11), Article e08362. https://doi.org/10.1016/j.heliyon.2021.e08362

Ferry, A. V., Anand, A., Strachan, F. E., Mooney, L., Stewart, S. D., Marshall, L., Chapman, A. R., Lee, K. K., Jones, S., Orme, K., Shah, A. S. V., & Mills, N. L. (2019). Presenting symptoms in men and women diagnosed with myocardial infarction using sex-specific criteria. Journal of the American Heart Association, 8(17), Article e012307. https://doi.org/10.1161/JAHA.119.012307

Garcia, M., Mulvagh, S. L., Bairey Merz, C. N., Buring, J. E., & Manson, J. E. (2016). Cardiovascular disease in women: Clinical perspectives. Circulation Research, 118(8), 1273–1293. https://doi.org/10.1161/CIRCRESAHA.116.307547

Hayes, S. N., Kim, E. S. H., Saw, J., Adlam, D., Arslanian-Engoren, C., Economy, K. E., Ganesh, S. K., Gulati, R., Lindsay, M. E., Mieres, J. H., Naderi, S., Shah, S., Thaler, D. E., Tweet, M. S., & Wood, M. J. (2018). Spontaneous coronary artery dissection: Current state of the science: A scientific statement from the American Heart Association. Circulation, 137(19), e523–e557. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000564

Lichtman, J. H., Leifheit, E. C., Safdar, B., Bao, H., Krumholz, H. M., Lorenze, N. P., Daneshvar, M., Spertus, J. A., & D’Onofrio, G. (2018). Sex differences in the presentation and perception of symptoms among young patients with myocardial infarction: Evidence from the VIRGO study (Variation in Recovery: Role of Gender on Outcomes of Young AMI Patients). Circulation, 137(8), 781–790. https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.117.031650

Mehta, L. S., Beckie, T. M., DeVon, H. A., Grines, C. L., Krumholz, H. M., Johnson, M. N., Lindley, K. J., Vaccarino, V., Wang, T. Y., Watson, K. E., & Wenger, N. K. (2016). Acute myocardial infarction in women: A scientific statement from the American Heart Association. Circulation, 133(9), 916–947. https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000000351

van Oosterhout, R. E. M., de Boer, A. R., Maas, A. H. E. M., Rutten, F. H., Bots, M. L., & Peters, S. A. E. (2020). Sex differences in symptom presentation in acute coronary syndromes: A systematic review and meta-analysis. Journal of the American Heart Association, 9(9), Article e014733. https://doi.org/10.1161/JAHA.119.014733

Vogel, B., Acevedo, M., Appelman, Y., Bairey Merz, C. N., Chieffo, A., Figtree, G. A., Guerrero, M., Kunadian, V., Lam, C. S. P., Maas, A. H. E. M., Mihailidou, A. S., Olszanecka, A., Poole, J. E., Saldarriaga, C., Saw, J., Zühlke, L., & Mehran, R. (2021). The Lancet women and cardiovascular disease Commission: Reducing the global burden by 2030. The Lancet, 397(10292), 2385–2438. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)00684-X